Únase a nuestra red

¡Gracias por su interés en participar en la red de Ambetter of North Carolina Inc.! Si desea recibir más información sobre cómo convertirse en proveedor de nuestra red o si desea recibir un contrato, llámenos al 1-833-863-1310.

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco (*)

¿Tiene actualmente contrato con una Asociación de Práctica Independiente (Independent Practice Association) (IPA) o una Organización de Médicos y Hospitales (Physician Hospital Organization) (PHO)? *

Sí No

Enter IPA or PHO Name *

Seleccione su especialidad principal *

Subespecialidad

Introduzca el nombre del proveedor *

Introduzca el nombre del consultorio grupal *

Introduzca el número de identificación tributaria del proveedor (p. ej. 999999999) *

Introduzca el número NPI del proveedor *

Introduzca el número NPI del grupo

Dirección del consultorio principal *

Ciudad *

Estado *

Código postal *

Nombre de contacto *

Número de contacto *

Correo electrónico de contacto *

Acuerdo *

Entiendo que esta solicitud no garantiza mi participación en la red de Ambetter of North Carolina Inc.

Acuerdo *

Entiendo que no completar esta solicitud con exactitud y completamente resultará en la demora para evaluar mi solicitud.