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Aviso de Transparencia para el 2019

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

Servicios de Proveedores Fuera de la Red  

Excepto por servicios médicos de emergencia, a menos que los servicios cubiertos no estén disponibles de proveedores de la red dentro de una proximidad razonable, dichos servicios no estarán cubiertos. Si los servicios necesarios desde el punto de vista médico no están disponibles de proveedores de la red usted o su proveedor de la red debe solicitar nuestra autorización previa antes de que pueda recibir servicios de proveedores fuera de la red. De lo contrario, usted será responsable por todos los gastos incurridos.

La cobertura recibida de proveedores fuera de la red, estará cubierta en las siguientes situaciones limitadas:

  1. Cuando un servicio cubierto se recibe de un proveedor fuera de la red, como resultado de una emergencia;
  2. Cuando un servicio cubierto se recibe de un proveedor fuera de la red, no como resultado de una emergencia, pero que ha sido aprobado o autorizado por nosotros; y
  3. Cuando un servicio cubierto se recibe de un proveedor fuera de la red debido a que el servicio o suministro no está disponible de un proveedor de la red en el área de servicio del afiliado, pero no es una emergencia.

En estas situaciones limitadas, usted tendrá derecho a los servicios cubiertos como se describe bajo esta póliza, y usted únicamente será responsable por la cantidad que le deberían haber  cobrado si hubiera recibido los servicios cubiertos por un proveedor de la red.

Proveedores basados en el hospital

Cuando recibe atención en un hospital que está dentro de nuestra red, es posible que algunos proveedores basados en hospitales (por ejemplo, anestesiólogos, radiólogos, patólogos) no estén bajo contrato con Ambetter como proveedores participantes. Le recomendamos que, antes de empezar su tratamiento, pregunte sobre los proveedores que se lo brindarán para que pueda entender el estado de participación que tienen con Ambetter.

Aunque los servicios de atención médica pueden ser, o hayan sido proporcionados en una instalación de atención médica participante de la red de proveedores usada por Ambetter, es posible que otros servicios profesionales proporcionados por médicos y otros profesionales de atención médica en, o a través de la instalación, no sean participantes en esa red.

En el caso que nuestra red no pueda razonablemente cumplir con las necesidades del afiliado, el afiliado puede buscar servicios cubiertos, con autorización previa, fuera de la red, y el afiliado tendrá derecho al reembolso completo. Adicionalmente, si un afiliado acude a una instalación de la red, y los proveedores basados en el hospital no son proveedores participantes en la red, esta no es una falta del afiliado. El afiliado no puede ser facturado por el saldo porque él/ella no ha seleccionado a esos proveedores. Si recibe una factura por el saldo de los servicios cubiertos, comuníquese con Servicios para los Afiliados.

B) Presentación de reclamaciones de los afiliados

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en representación suya, pero en ocasiones usted podría ser responsable financieramente de los servicios cubiertos. Usualmente, esto sucede si su proveedor no está bajo contrato con nosotros.

Si usted pagó por servicios que nosotros pactamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que usted pagó. Podemos ajustar su deducible, copago o costo compartido para reembolsarle ese monto.

Para solicitar que se le reembolse lo correspondiente a un servicio cubierto, necesita obtener del proveedor una copia de la reclamación detallada. También necesita presentar una explicación de la razón por la que usted pagó los servicios cubiertos. . Envíenos esto a la dirección siguiente:

Ambetter of North Carolina Inc.
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Después de recibir su reclamación, le informaremos que ya la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para solucionarla. Haremos esto en un plazo no mayor a 15 días.

Le notificaremos por escrito que ya sea hemos aceptado o rechazado su reclamación para su procesamiento en un plazo de 15 días. Si no podemos tomar una decisión sobre su reclamación en un plazo de 15 días, se lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo.

Aceptaremos o rechazaremos su reclamación a más tardar 30 días después de que la hayamos recibido. Si rechazamos su reclamación, indicaremos la razón de ello en la notificación. Si aceptamos pagar el total o una parte de su reclamación, la pagaremos a más tardar el quinto día hábil después de que le hayamos notificado.

C) Periodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no paga su prima para la fecha límite, entrará en un periodo de gracia. Éste es un tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces hay cosas que se presentan inesperadamente).

Durante su periodo de gracia seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que el periodo de gracia termine, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante el periodo de gracia, podríamos retener —o dejar pendiente— el pago de sus reclamaciones.

Si su cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no será elegible para volver a inscribirse con nosotros otra vez hasta el periodo de Inscripción abierta o Inscripción Especial. De manera que ¡asegúrese de pagar sus facturas a tiempo!

Si recibe pago de subsidio

Después de pagar su primera factura, tiene un periodo de gracia de tres meses. Durante el primer mes de su periodo de gracia continuaremos pagando las reclamaciones por servicios cubiertos que usted reciba. Si continúa recibiendo servicios durante el segundo y tercer mes de su periodo de gracia, podríamos retener esas reclamaciones. Si su cobertura está en el segundo o tercer mes del periodo de gracia, les notificaremos, a usted y a sus proveedores de atención de la salud, sobre la posibilidad de que las reclamaciones se rechacen. También informaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (Department of Health and Human Services; HHS) que no ha pagado su prima.

Si no recibe pago de subsidio

Después de pagar su primera factura tiene un periodo de gracia de un mes. Durante este periodo continuaremos cubriendo su atención, pero podríamos retener sus reclamaciones. Notificaremos a usted, sus proveedores y al HHS sobre su incumplimiento de pago y sobre la posibilidad de que sus reclamaciones se rechacen.

D) Denegaciones retroactivas

La "denegación retroactiva de una reclamación pagada previamente” o “denegación retroactiva de pago” significa todo intento realizado por una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente que ya haya pagado a un proveedor con respecto a una reclamación reduciendo otros pagos que se le deban actualmente a dicho proveedor, reteniéndolos o asignándolos a cuenta de pagos futuros o en cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras que deban realizarse al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden denegarse retroactivamente si recibió servicios de un proveedor o de instalaciones que no participan en nuestra red, cancela la cobertura con Ambetter, se notifica de otra cobertura tardíamente debido a una cobertura nueva o si hay un cambio de circunstancia, como divorcio o matrimonio. Esto ocasiona que AMBETTER solicite al proveedor la recuperación del pago.

Si cree que su cobertura se canceló por error, se le anima a comunicarse con el departamento de servicios para los afiliados llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación.

E) Recuperación de sobrepagos

Los afiliados pueden llamar para solicitar que se les reembolse toda prima que hayan pagado en exceso. Los reembolsos se procesan mediante dos métodos: electrónicamente o mediante un cheque manual. El tipo de reembolso que se emite depende del método con que se hayan realizado los pagos. Los pagos hechos con una tarjeta de débito/crédito mediante eCashiering, IVR, pago automático, portal de afiliados, así como pagos de tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de caja fuerte se reembolsarán mediante eCashering. Los pagos que se hayan hecho mediante eCheck también se reembolsarán electrónicamente. Los pagos que se hayan hecho con un cheque a nuestro proveedor de caja fuerte y los pagos que se hayan procesado en nuestras instalaciones en Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante un cheque activo.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios sólo están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios médicamente son los que son:

  • Proporcionados para el diagnóstico, tratamiento, cura, o alivio del estado de salud, afección, lesión, o enfermedad; y excepto como se permite para los estudios clínicos bajo G.S. 58-3-255, no para fines experimentales, de investigación, o cosméticos;
  • Necesarios para y apropiados para el diagnóstico, tratamiento, cura, o alivio de un estado de salud, afección, lesión, enfermedad, o sus síntomas;
  • Dentro de los estándares generalmente aceptados de atención médica en la comunidad; y
  • No sólo para la comodidad del afiliado, familia del afiliado, o del proveedor.

Para servicios necesarios desde el punto de vista médico, nada en esta definición nos impide comparar la relación costo eficacia de servicios o suministros alternativos cuando se determina cuáles de los servicios o suministros estarán cubiertos.

Los gastos incurridos para el tratamiento que no es necesario desde el punto de vista médico no son gastos de servicios elegibles.

Algunos gastos por servicios cubiertos requieren la autorización previa. En general, los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización antes de proporcionar un servicio o suministro a un afiliado. Sin embargo, hay algunos gastos por servicios elegibles de la red para los cuales usted debe obtener la autorización previa.

En los casos de servicios o suministros que requieren una autorización previa, según se indica en la Lista de Beneficios, usted debe obtener nuestra autorización antes de que usted o su dependiente  afiliado:

  1. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que no pertenece a la red;
  2. Ingrese a una instalación que pertenece a la red por orden de un proveedor que no pertenece a la red; o
  3. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que pertenece a la red al que usted o su dependiente afiliado haya sido referido por un proveedor que no pertenece a la red.

Las solicitudes de Autorización Previa deben recibirse por teléfono, efax o mediante el portal del proveedor, como sigue:

  1. Al menos 5 días previos a una admisión selectiva como paciente internado en un hospital, instalación de enfermería especializada o de rehabilitación, o instalación de hospicio.
  2. Por lo menos 30 días antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
  3. Por lo menos 30 días antes de recibir servicios de ensayos clínicos. 
  4. Dentro de las 24 horas siguientes a cualquier admisión de hospitalización, inclusive las admisiones emergentes como paciente hospitalizado.
  5. Al menos 5 días previos al inicio de la Atención de la salud en el hogar, excepto para aquellos afiliados que necesitan atención de la salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y toda la documentación requerida o correspondiente se haya enviado, les notificaremos, a usted y a su proveedor, si la solicitud se ha aprobado como sigue:

  1. En caso de las situaciones de solicitudes inmediatas, en un día hábil, cuando la falta de tratamiento pueda ocasionar una visita a la sala de emergencia o el ingreso a emergencias.
  2. En caso de revisiones concurrentes urgentes, en un plazo de 24 horas a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  3. En caso de solicitudes prospectivas urgentes, en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que se reciba la solicitud.
  4. En caso de solicitudes prospectivas no urgentes dentro de 3 días hábiles de la recepción de toda la información clínica necesaria.
  5. En caso de las solicitudes posteriores al servicio, en un plazo de 30 días del calendario a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  6. Excepto en casos de fraude o de tergiversación material, estaremos obligados por nuestra aprobación inicial de servicios o suministros necesarios desde el punto de vista médico.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

En casos de emergencia, los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa. Sin embargo, usted debe comunicarse con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de que ocurra la emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

Proceso de excepción para medicamentos de venta con receta

Solicitud de una excepción estándar

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar que se revise en forma estándar una decisión que determine que un medicamento no está cubierto por el plan o una excepción al protocolo de terapia escalonada. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. En un plazo de 72 horas a partir de recibir la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar o la excepción al protocolo de terapia escalonada, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta, incluidos los resurtidos, o para el medicamento sujeto a la excepción al protocolo. 

Solicitud de excepción acelerada

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar una revisión acelerada con base en circunstancias urgentes. Las circunstancias son urgentes cuando un afiliado sufre de un padecimiento que puede amenazar seriamente la vida, salud o habilidad de recobrar la función máxima o cuando un afiliado está recibiendo en esos momentos un curso de tratamiento usando un medicamento no incluido en el formulario. En las 24 horas después de haber recibido la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que un afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada o la excepción al protocolo de terapia escalonada, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento sujeto a la excepción al protocolo, durante el tiempo que dure la urgencia.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si denegamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el afiliado, la persona que el afiliado designe o el médico que receta al afiliado puede solicitar que una organización revisora independiente revise la solicitud de excepción original y la denegación subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra determinación sobre la solicitud de revisión externa de la excepción y notificaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura a más tardar 72 horas después de haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue para una excepción estándar, y a más tardar 24 horas después de haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue para una excepción acelerada.

Si otorgamos la revisión externa de una solicitud de excepción estándar o una excepción al protocolo de terapia escalonada, proporcionaremos la cobertura del medicamento no incluido en el formulario o del medicamento sujeto a la excepción al protocolo durante el tiempo que indique la receta. Si otorgamos la revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, proporcionaremos la cobertura del medicamento no incluido en el formulario o del medicamento sujeto a la excepción al protocolo durante el tiempo que dure la urgencia.

H) Información sobre las Explicaciones de Beneficios

La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits; EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre del afiliado o en representación del mismo. En ellas se muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos y condiciones de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de que hayamos recibido una reclamación de un proveedor y de que la hayamos adjudicado en representación suya. Si necesita asistencia para entender su Explicación de Beneficios, por favor comuníquese con Servicios para los Afiliados al 1-833-863-1310 (Relay 711).

I) Coordinación de Beneficios

Debido a la Ley de North Carolina, Ambetter no coordina beneficios con otros planes comerciales.

Sin embargo, puede ser requerida la coordinación con Medicare para evitar duplicación de beneficios cuando los afiliados de Ambetter se vuelven elegibles para y se inscriben en Medicare.

Esta provisión describe cómo coordinamos y pagamos los beneficios cuando un afiliado también está inscrito en Medicare y ocurre duplicación de la Cobertura. Si un afiliado no está inscrito en  Medicare o recibiendo beneficios, no hay duplicación de Cobertura y no tenemos que coordinar con Medicare.

Los beneficios bajo esta Póliza no pretenden duplicar ningún beneficio al cual los afiliados tienen derecho bajo Medicare.

Las pautas y regulaciones del pagador primario/secundario de Medicare, determinarán el estado de pagador primario/secundario, y nosotros lo adjudicaremos como se establece en esta sección.  En los casos donde Medicare u otro programa gubernamental tiene responsabilidad primaria, los beneficios de Medicare se tendrán en cuenta para cualquier afiliado que esté inscrito en Medicare. Esto se realizará antes de que se calculen los beneficios bajo este plan de salud.  Cuando la Parte A, y la Parte B, o la Parte C de Medicare es primaria, la cantidad permitida de Medicare es el gasto permitido más alto.

Cuando una persona es elegible para los beneficios de Medicare, y se considera que Medicare es el pagador primario bajo las pautas y regulaciones de pagador secundario de Medicare, reduciremos  nuestro pago para el pago primario de Medicare, y pagaremos como secundario hasta la cantidad autorizada por Medicare. Sin embargo, bajo ninguna circunstancia este plan pagará más que lo que debería haber pagado si hubiera sido el plan primario. 

Los cargos por servicios usados para satisfacer el deducible de la Parte B de Medicare de un afiliado, se aplicarán en el orden recibido por nosotros. Dos o más gastos por servicios recibidos al mismo tiempo se aplicarán comenzando con el más grande.

Esta provisión se aplicará al máximo grado permitido por la ley federal o estatal. No reduciremos los beneficios a ningún afiliado debido a la elegibilidad del afiliado para Medicare cuando la ley federal requiera que determinemos los beneficios para ese afiliado sin tomar en cuenta los beneficios disponibles bajo Medicare.

Es posible que los afiliados ya no sean elegibles para recibir un subsidio de prima para el plan del Mercado de Seguros de Salud una vez la cobertura de Medicare sea efectiva.